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女子被误诊“绝症”服药3个月,医院致歉并启动整改

发布时间:2025-08-19 15:07:43来源:
事件概述

2025年8月18日,四川成都市民翟先生向媒体反映,其58岁的母亲翟女士在四川省人民医院就诊时,因另一患者误入CT检查室,导致他人肺部影像被错误录入其母亲名下,进而被误诊为“特发性肺间质纤维化”(一种中位生存期仅2至4年的慢性绝症)。翟女士在服用抗纤维化药物尼达尼布近3个月后,复查时才发现误诊,CT影像实为他人所有。此事引发公众对医疗流程严谨性的广泛关注。

误诊经过:从CT错误到“绝症”诊断

  1. 误诊源头
    2025年2月28日,翟女士因肩部摔伤在四川省人民医院骨科就诊,术前需进行胸部CT检查。检查时,排在其后的患者B误入检查室并完成扫描,医师发现错误后为B重新检查并上传数据,但翟女士的账号下同时保留了两份影像,且其本人影像未覆盖前一份错误数据。

  2. 误诊过程
    临床医生依据错误影像诊断翟女士为“特发性肺间质纤维化”,并开具抗纤维化药物尼达尼布。翟女士于3月14日出院后持续服药,期间家人因“绝症”结论陷入巨大精神压力。

  3. 误诊发现
    6月17日,翟女士复查时,医生对比CT影像发现异常,确认2月28日的影像非患者本人所有。经核查,错误影像来自患者B,且B的检查结果正确,未因误录入延误治疗。

医院回应:承认流程漏洞,启动整改与协商

  1. 紧急处理与身体评估
    四川省人民医院工作人员证实,复查发现错误后,医院立即联系翟女士及其家属,安排全面身体评估。评估结果显示,翟女士身体状况无明显异常,未因误服药物产生严重副作用。

  2. 流程漏洞与改进措施
    医院承认,此次事件暴露出CT检查核对机制的严重漏洞:

    • 患者身份双重确认缺失:检查时未严格执行姓名、病历号双重核对;
    • 系统覆盖机制失效:错误影像上传后,未及时清空或覆盖,导致重复数据残留;
    • 人工复核流于形式:影像审核环节未发现图像与患者信息不匹配。
      针对上述问题,医院已采取以下措施:
    • 升级CT检查系统,强制要求患者身份信息与影像实时绑定;
    • 增加影像上传前的双重人工复核流程;
    • 对放射科全员进行操作规范再培训。
  3. 协商与赔偿进展
    医院已向翟女士及家属致歉,并初步拟定赔偿方案,但双方尚未就具体金额达成一致。翟先生表示,除经济补偿外,家属更关注医院能否通过制度性改革避免类似悲剧。

患者家属诉求:精神损害与长期健康风险需重视

翟先生指出,母亲本因外伤就诊,却因误诊承受“绝症”心理压力,全家陷入长达3个月的绝望。此外,尼达尼布的副作用(如腹泻、肝功能损伤)可能对母亲长期健康产生影响,目前尚无法完全评估。他呼吁医院:

  • 公开整改细节,接受社会监督;
  • 建立误诊事件追踪机制,定期公布患者健康状况;
  • 推动行业规范,要求所有医疗机构强制使用患者身份核验系统。

行业反思:医疗信息化时代的“人为疏漏”

此次事件暴露出医疗信息化进程中的深层矛盾:

  • 技术依赖与人工监督失衡:尽管医院已普及电子病历和影像系统,但关键环节仍依赖人工操作,且缺乏冗余校验机制;
  • 流程优化与风险意识滞后:高强度工作环境下,医护人员易忽视核对步骤,而医院未通过制度设计(如强制休息、双人操作)降低人为失误概率。

专家建议,医疗机构应借鉴航空业“检查清单”制度,将患者身份核对、影像上传确认等关键步骤纳入标准化流程,并通过AI辅助系统实时预警异常操作。

事件进展:卫健委介入调查,公众期待透明问责

8月19日,四川省卫健委工作人员表示,已按程序介入调查,将重点核查医院是否存在管理失职、系统漏洞是否为个案等问题,调查结果将及时向社会公布。公众普遍期待,此次事件能推动医疗行业从“事后追责”转向“事前预防”,真正实现“以患者为中心”的安全医疗环境。

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